01. Prezime(tačno kao u pasošu):

02. Ime(tačno kao u pasošu):

03. Datum rođenja(dan, mesec, god):

JMBG:

04. Mesto rođenja:

Grad: Država: Republika:

05. Državljanstvo:

06. Broj pasoša:

07. Mesto izdavanja:

Grad: Država: Republika:

08. Datum izdavanja(dan-mesec-god):

09. Važi do:

10. Pol:

Muški Ženski

11. Kućna adresa(ulica, broj stana, grad, poštanski broj):

12. Telefon

Broj kućnog telefona: Broj mobilnog telefona:

13. E-mail adresa:

14. Naziv i adresa sadašnjeg poslodavca ili škole:

Naziv: Adresa:

15. Da li ste ikada bili u SAD?

da ne
kada: koliko dugo:

16. Da li vam je ikada bila izdata američka viza?

da ne
kada: koja vrsta vize:

17. Da li vam je ikada bila odbijena američka viza?

da ne
kada: koja vrsta vize: